Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga. Sus Obligaciones en Materia de Salud. Cobertura

¿Qué derechos en nuestro carácter de usuarios tenemos en relación a nuestra cobertura de salud? ¿Qué tratamientos especiales tienen la obligación de cubrirnos y cuáles no? ¿Qué coberturas prestacionales corresponden en personas con discapacidades y cuál es su alcance?

En primer lugar debemos entender qué abarca el derecho a la salud. Éste es un estado completo de bienestar físico, mental y social, por ende, no solo es ausencia de enfermedad. El beneficio de gozar de un elevado nivel de salud es uno de los derechos fundamentales del ser humano, tal como lo establece el preámbulo de la Organización Mundial de la Salud. Este derecho está íntimamente vinculado con el derecho a la dignidad de las personas como así también con el de la igualdad ante la ley. Ello implicaría el respeto a la dignidad de todo hombre, mediante acciones que tiendan a evitar cualquier tipo de discriminación a través de implementación tanto de políticas educativas como sanitarias.

Cabe señalar que el derecho a la salud está protegido tanto por leyes nacionales como también por documentos internacionales, a los que podemos recurrir en caso de violación explícita de ellos para su legítima defensa.

¿Existen leyes que específicamente tutelan el derecho a la salud de las personas con discapacidad? Rotundamente sí. Muchas normas jurídicas amparan este derecho para los miembros de este colectivo. La ley 24.901, ley madre en esta materia, dispone en su artículo 9 que persona con discapacidad es aquella que padece una alteración funcional permanente o prolongada, motora, sensorial o mental, que en relación a su edad y medio social le implique desventajas considerables para el logro de su integración familiar, social, educacional o laboral, entre otras. En dicha norma se establecen de manera enunciativa, no taxativa, cuales son las prestaciones que deben cubrir ergo brindar a la persona con discapacidad los efectores de salud, las obras sociales o empresas de medicina prepaga. A título ejemplificativo, las prestaciones básicas que deben otorgar todas las coberturas de salud obligadas, son las siguientes: Terapias y rehabilitación: estimulación temprana, psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, terapia ocupacional, centro de rehabilitación psicofísica, centro educativo terapéutico, rehabilitación motora, prótesis, descartables, sillas de ruedas, pañales, odontología integral, estudios genéticos y toda otra rehabilitación o terapia; transporte; educación tanto en escuela especial como común, incluyendo la cobertura de maestro integrador; internación sea en hogar, pequeño hogar, residencia, centro de día, etc.; prevención: estudios de diagnóstico así como controles médicos, aunque no estuvieren incluidos dentro de los servicios y/o cartillas que posea la prepaga u obra social; estudios que permitan prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad; grupo familiar: apoyo psicológico al grupo familiar; otras prestaciones: atención a cargo de especialistas que no pertenecen al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga.

A partir de la sanción de la ley 26.682, régimen para empresas de medicina prepaga, reglamentada a fines del año 2011, por ende absolutamente exigible, se obliga a aquellas a brindar tales prestaciones, del mismo modo como lo estaban desde antes las obras sociales reguladas por la ley 23.660. Es importante aclarar que todas estas prestaciones que se prescriben debida y fundadamente a personas con discapacidades, se deben brindar sin ninguna limitación de tiempo, cubriéndose en un ciento por ciento por parte de aquellos obligados.

¿Qué sucedería en los supuestos de tratamientos específicos y especiales que fueren de alto costo cuando así fueran indicados por los médicos tratantes? Vale entonces aclarar que el coste del tratamiento jamás puede estar por encima del derecho a la salud de un individuo. Por lo tanto, siempre su cobertura a cargo de los efectores igualmente deberá ser total e integral. Por otra parte, si el tratamiento prescripto no se encontrase contemplado en el P.M.O., "Programa Médico Obligatorio", definitivamente sí, también podrá solicitarse su cobertura. Ello es así pues la jurisprudencia reinante es muy favorable en tal sentido, protegiendo el derecho a la salud de personas con discapacidades, y en consecuencia obligando a las obras sociales y prepagas a cubrir integralmente, entre algunos ejemplos: intervenciones quirúrgicas, cobertura de medicamentos, tratamientos especiales, etc., no obstante a no estar explicitados ni detallados específicamente en los respectivos nomencladores.

A tenor de lo comentado es dable destacar lo siguiente. Si su cobertura de salud se negare o no quisiera otorgarle la prestación prescripta, UD deberá buscar asesoramiento legal a fin de intimar a los obligados para obtener su cobertura. Dicha intimación tiene que realizarse siempre por medio fehaciente, es decir, por carta documento. Si luego de efectuada dicha intimación, el efector no responde a la misma, sea que rechace su otorgamiento o bien no contestare nada, silencio absoluto, UD podrá denunciar tales eventos a la autoridad de contralor de los efectores de salud, esto es, denunciar lo acaecido munido de toda la documentación que acredite lo actuado, a la Superintendencia de Servicios de Salud. Dicho organismo procederá nuevamente a intimar a los obligados, y de persistir las conductas antes mencionadas, el área de legales de aquel organismo emitirá un dictamen. Pero si luego de esta otra etapa no se obtiene la concesión de la prestación peticionada, no nos quedará más herramienta que acudir a la vía judicial, mediante la interposición de una acción de amparo.

¿Puede obtenerse el otorgamiento de la prestación pedida aun antes de dictarse sentencia en el amparo? Certeramente sí! Si el juez hace lugar a la medida cautelar solicitada junto con la acción de amparo, se logrará que las obras sociales o prepagas otorguen en forma inmediata las prestaciones prescriptas. Ello sin perjuicio a que el juicio siga tramitándose hasta el dictado de la sentencia respectiva.

Amigos… De resultas de todo lo explicitado debo afirmar que ningún afiliado con discapacidad podrá ser dado de baja por parte de ningún efector de salud, cuando algunos de ustedes decidan hacer cumplir exegética y estrictamente cada uno de los preceptos normativos, haciendo por tanto de esa forma respetar sus legítimos derechos, en particular el mas básico de todos, el "derecho a la salud". Por ello sigo insistiendo vehementemente que "EL EJERCICIO DE LOS DERECHOS NO CONSTITUYE MEROS PRIVILEGIOS"

DRA. SILVINA COTIGNOLA, ABOGADA ESPECIALIZADA EN DISCAPACIDAD Y FAMILIA. smlcoti@ciudad.com.ar

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