Consejos en presentación plan de tratamientos en Obra Social o Prepaga.

Consejos en presentación plan de tratamientos en Obra Social o Prepaga.

Cada vez que llega el momento de renovación de tratamientos o pedido de aprobación suelen surgir innumerables trabas, estas nos van desgastando y atrasando la aprobación de cada una de las terapias.

Con este escrito se pretende dar algunas sugerencias para que esto no suceda.

-Pedir mucho tiempo antes en la Obra Social o Prepaga los formularios con la guía de renovación, o aprobación si es la primera vez que se va a solicitar.

En estos formularios esta todo lo que hace a requerimientos que exige la O.S para cobertura del 100% de los tratamientos, pero la presentación de esta gran cantidad de papeles que nos piden, no es garantía de aprobación.

Normalmente suelen objetar;

. Demasiada carga horaria.

. Más de una hora diaria de tal o cual profesional.

. Que se excede la cantidad de horas semanales estipuladas en el nomenclador.

. Que el acompañante en el colegio debe ser un docente de educación especial.

. Que la psicopedagoga debe ser licenciada etc etc etc.

Ahora bien, lo primero que debe conocer una familia es la ley 24901, esta ley de prestaciones es la que garantiza la cobertura como la solicita el MÉDICO TRATANTE. Este punto es muy importante poder comprender, ya que NO somos los papas los que pedimos tal o cual tratamiento, carga horaria, modalidad a llevarse adelante etc, es el MÉDICO TRATANTE.

Lamentablemente las O.S o prepagas intentan sistemáticamente poner a los padres en un rol que no corresponde, y desoyen, o mejor dicho interactúan con las personas equivocadas.

Entonces, es fundamental que cuando vemos al médico tratante, este no se limite solamente a redactar el pedido de horas, debemos pedir que incorpore una nota fundamentando porque solicita tal carga horaria y modalidad de abordaje.

¿A que refiere fundamentar la modalidad a llevarse adelante el tratamiento?

Por ejemplo, si estamos hablando de un niño pequeño el tratamiento normalmente debería ser:

. Un espacio donde este se sienta en confianza, con los padres cerca, y que estos, aunque no participen activamente tengan la posibilidad de aprender también.

. Ahorrar un desgaste innecesario en traslado del niño que luego repercute en la terapia.

Generalmente este pedido se redacta como; “solicito tratamiento de  xxxxx por xxxx hs semanales UNO A UNO EN DOMICILIO” y en nota aparte firmada y sellada por el médico, los fundamentos.

Generalmente la respuesta es la entrega de un listado de centros o profesionales que son de cartilla o que poseen convenio con la O.S  o prepaga.

Normalmente estos espacios no cuentan con la modalidad de UNO A UNO EN DOMICILIO, y los padres no tenemos acceso a aprender y continuar una línea o estrategia de conducta en casa, o simplemente los profesionales no están capacitados para llevar adelante el abordaje.

Llegado el caso que esto suceda debemos acercarnos nuevamente a la O.S y mediante un escrito solicitar la cobertura por reintegro. Esto quiere decir que estamos pidiendo la aprobación y cobertura de profesionales externos ya que ellos (O.S o prepaga) no cuentan con lo requerido por el MÉDICO TRATANTE.

“Cuando hablamos de requerido por médico tratante” no se referencia solamente a la carga horaria, también a la modalidad y forma en cómo se llevará adelante.

Apoyo a la inclusión escolar.

El apoyo a la inclusión escolar, que según jurisdicción se lo puede denominar de diferentes manera (APND, MI,ETC) , también es fundamental que el pedido médico no se limite solo a solicitar el apoyo.

Supongamos que el alumno no tiene dificultades cognitivas, pero si emocionales, ¿de que serviría un docente como apoyo? Si lo que el niño necesita es un apoyo psicológico.

Bueno, hay muchos casos en los cuales no se aprueba el apoyo por no ser docente, acá, como vemos anteriormente el rol del MÉDICO TRATANTE es la clave, cuando hablamos de clave nos referimos nuevamente a que no quede todo limitado a un pedido de horas o módulos, la CLAVE son los fundamentos que haga el profesional sobre las características que debe reunir quien acompañe en la escuela.

¿Ahora, cual es la escusa principal de las O.S o prepagas a la hora de violar la ley?

El nomenclador.

Para comprender de manera concreta y didáctica ¿que es el “nomenclador”?

El nomenclador es la relación Estado para con las O.S, no es un limitante a una ley, en este caso la 24901.

En este nomenclador figuran diferentes prestaciones y valores máximos de referencia que se les reintegrará a las O.S por la cobertura en discapacidad. Esto quiere decir que una O.S que cuenta con gran cantidad de afiliados recibirá un reintegro menor a una que cuente con pocos afiliados.

Es un sistema solidario donde de no funcionar de esta manera, las O.S de menores ingresos, por contar con pocos afiliados, se verían gravemente afectadas desde lo económico.

Como dijimos antes, y es una respuesta que se debería dar cada vez que la escusa en la NO aprobación es el nomenclador, sería; “el nomenclador es la relación estado O.S , no es un limitante a la ley 24901, una resolución nunca puede estar por encima de una ley nacional”.

Para ser más didáctico en la explicación podríamos dar como ejemplo lo siguiente:

1 Hs de fonoaudiología, con un valor según nomenclador de $100.

Si la O.S  es pequeña, seguramente el estado le reintegre $100 por esta prestación (100%)

Si la O.S cuenta con gran cantidad de afiliados (ingresos) segurante el reintegro sea menor y una parte del valor saldrá de las arcas de la propia O.S .

Por estos motivos es que se denomina “valor máximo de referencia”.

  ¿Porque el nomenclador es tomado como una ley donde de guiarse solo por este sería o es una limitante a la propia ley de prestaciones (24901)?

Para poder, y sobre todo tomar conciencia, podemos decir que hay muchos profesionales que, alentados por la urgencia y desesperación de las familias por contar con las terapias solicitadas, presentan planes de trabajo que luego no son tales, facturan más horas y prestan menos.

¿Como entender esto? Fácil, el nomenclador.

Si volvemos a leer la explicación de que es el nomenclador podemos comprender que la aprobación económica por valor nomenclador es mucho más sencilla que presentando un presupuesto a valor propio (lo que cada profesional considera vale su trabajo), es más sencilla por la simple explicación que la O.S será reintegrada por el Estado.

Ejemplo, si se presenta un presupuesto por fonoaudiología de $200 la hora (llamémoslo valor de mercado), y el nomenclador refiere a un valor de $100, la O.S deberá pagar de sus arcar $100.

Si la prestación es presentada como 2 horas por un valor de $100 cada hora, pero el profesional solo brinda 1 , seguramente será aprobada ya que en ese marco seria reintegrada. El profesional cobra el valor que él considera cuesta su trabajo y el único que pierde es el niño.

Resumiendo, el nomenclador marca un valor máximo de referencia, como también encuadra con diferentes denominaciones los valores a reintegrar, incluso en casos de mucha carga horaria se utiliza el termino módulos.

 Los módulos representan un valor económico determinado y dentro de ese valor debe prestarse el total de terapias solicitadas. Esto no es aplicable a los profesionales que trabajan en forma independiente y que cada una factura lo que le corresponde, si es aplicable a los centros.

Para ser más claros; Un centro brinda diferentes terapias, fonoaudiologis, psicopedagogía, psicología etc etc Todas estas terapias son facturadas por la entidad, ósea UNA factura y puede aplicarse de acuerdo al nomenclador ya que los centros para ser habilitados como tales, firman condiciones con quien los regula.

En el caso de los profesionales independientes, no hay una sola factura, es una por cada profesional, por ende, es inaplicable el módulo.

 Volvemos a repetir, nada de esto debe limitar lo solicitado, EL NOMENCLADOR ES LA RELACIÓN ESTADO-OBRA SOCIAL. De ninguna manera es una limitante al afiliado y su derecho al 100% de cobertura.

Se sugiere que en cada presentación se adjunte la ley 24901.